аЯрЁБс>ўџ 24ўџџџ1џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq`№ПМbjbjqPqP. ::кџџџџџџЄАААААААФHHHH\ФY Ж||||||||Р Т Т Т Т Т Т $ hw :ц -А|||||ц АА|| D D D |jА|А|Р D |Р D D ААD |p  nЋцWбHцD Р ) 0Y D Б ц^Б D Б АD |||D |||||ц ц D |||Y ||||ФФФ„HФФФHФФФААААААџџџџ  Hajnѓwka dn. & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE O PAATNOZCI & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nazwisko i imi [wiadczeniobiorcy ........................................................................................................ Adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Numer [wiadczenia emerytalno  rentowego O[wiadczam, |e zobowizuj si do uiszczania opBaty za zakwaterowanie i wy|ywienie w czasie pobytu w ZakBadzie Pielgnacyjno - OpiekuDczym w Hajnѓwce do kasy lub na konto SP ZOZ w Hajnѓwce. OpBata naliczana jest w ksigowo[ci SP ZOZ w Hajnѓwce zgodnie z przepisami art.18 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2014r. o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkѓw publicznych ( Dz. U. z 2015r., poz. 581z pѓzn. zm.) i Rozporzdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. w sprawie kierowania do zakBadѓw opiekuDczo leczniczych ŠА ( * 2 B T b f h Ј Р Ш ь ю ђ Т Ф Ь № і 4 ˆ Œ Ž Ђ ф ќ r | ~ € ќ  $ : < > ^ њќѕёѕќъќоеоеЭХСНСНСЕЊЕЃСЕСŸ˜‰………‰z‰szskzhe:hšH5 hк7ћhљhУ hк7ћhšHhшgМh+j hк7ћhшShк7ћhшS5 hк7ћhTthк7ћ hTthTthTthTtCJaJhTtCJaJhгm.hTthгm.CJaJh=_;CJaJh=_;5CJ aJ h=_;h=_;5CJ aJ hЎЛh=_;hЭy hЭyhЎЛh=_;* * , d f h Ђ ю № Ф ђ є . † ˆ Š Œ Ž > np$&тф@BњњјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјјgdЎЛМўњ  ојlnpРи "$&D\Œ–˜ЊРртфјаьєіњ  02>@HLВіКМљђыљыщљыхожЯЫЧЫУЛДАУАУАУЌоЄЯЌЯЧЯЧЧЌЯ•…~z~hЎЛ hЎЛhЎЛhЎЛCJaJh+j CJaJhк7ћCJaJ hк7ћhЎЛhк7ћh(=p5h+j hУ5И hк7ћh+j he:h+j 5h6;љh bАhУ8— hк7ћh(=phe:h(=p5 hк7ћh6;љhšHU hк7ћh7г hк7ћhšH hк7ћh}S-i pielgnacyjno opiekuDczych (Dz. U. 2012r.poz., 731). O ka|dorazowej zmianie wysoko[ci dochodu zobowizuj si poinformowa kierownika zakBadu. OpBat za pobyt w ZPO zobowizuj si uiszcza do 7 dnia, ka|dego nastpnego miesica pobytu. O[wiadczam, |e zostaBam/em poinformowana/y o utracie prawa do zasiBku / dodatku pielgnacyjnego w zwizku z przebywaniem w ZakBadzie Pielgnacyjno  OpiekuDczym zgodnie z art.16 ust.5 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r., poz. 114 z pѓzn. zm.). & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & Czytelny podpis osoby upowa|nionej przez Czytelny podpis [wiadczeniobiorcy Zwiadczeniobiorc do uiszczania opBaty BDFHJLВnМ§§§§§§§§,1hА‚. АЦA!А‰"А‰#‰$‰%ААФАФ Ф†œD@ёџD NormalnyCJ_HaJmHsHtHJAђџЁJ Domy[lna czcionka akapituPiѓџГP  Standardowyі4ж l4жaі ,kєџС, Bez listyк џџџџ•–ВГДбїјbyz—УФХЦЧŸ34Žэю !"UГм˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€њМ BМ М }хћўУЧЩаблмБЕбдїљx{–šУГймх+j }Sгm.e:=_;šHA#_(=pTtЭyшSˆУ8—‘!ЈiЋ bАУ5ИЎЛІ3ЛшgМљhУiЯ7г6;љк7ћџ@€Ш?п(ќкPP PџџUnknownџџџџџџџџџџџџGюя:рAxР џTimes New Roman5€Symbol3&ю џ:рCxР џArial"1ˆ№ФЉJ:ЇJ:ЇшZ9Їњр њр !№‰‰ДД4зз2ƒ№KX №џ?тџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ=_;2џџchirchirўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0|˜ ЌИШдр№   , 8 D P\dltтchirNormalchir2Microsoft Office Word@Œ†G@иІгuьа@і*пWб@і*пWбњрўџеЭеœ.“—+,љЎ0ш hp|„Œ” œЄЌД М Щт зц  TytuГ ўџџџўџџџ ўџџџ"#$%&'(ўџџџ*+,-./0ўџџџ§џџџ3ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF`ЫРцWб5€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџWordDocumentџџџџ. SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ!DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ)CompObjџџџџџџџџџџџџzџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РF(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.8є9Вq